醫保管理科具有管理職能、行政職能和服務職能的綜合性職能部門。成立于2001年，發展至今共19人，其中會計5人，中高級職稱6人。

目前可直接在我院掛賬報銷的醫保：陜西省本級醫保、陜西省內異地醫保、跨省異地醫保、西安市職工醫保、西安市城鄉居民醫保。

主要職責：

1、貫徹執行國家、省市醫療保險政策，負責各項醫保政策在醫院的宣傳工作，定期組織人員對臨床科室和相關科室進行醫保政策培訓。

2、協助院長與各級醫療保險經辦機構簽訂醫療服務協議。 協助主管院長了解國家醫保發展情況，及時提供院內院外醫保相關數據及醫院醫保運行管理狀況。

3、負責制訂醫院醫保管理辦法、規章制度和醫保工作流程，并結合實際制定具體配套的管理措施，杜絕違規及差錯失誤發生。

4、負責協調、指導和管理醫院醫療保險工作。做好監督、檢查和考核科室對醫療保險各項政策、制度的執行情況。

5、樹立“以病人為中心”的服務準則，嚴格按照各類醫保有關政策，做好參?；颊叩拈T診、住院審核和醫保結算工作，為參?；颊咛峁﹥炠|高效服務。

6、認真接受各級醫療保險經辦機構的監督、檢查和指導，對存在的問題及時反饋并落實整改。

7、負責與醫保經辦機構及地方醫療保險部門的業務聯系，按照各級醫療保險經辦機構有關醫保統籌費用結算的規定，認真完成醫保統籌費用的核算和報領工作。

科室業務及人員分組情況：

（一）門診醫保組

1、住院醫保審核登記

2、門診慢性病申請鑒定及審核報銷

3、離休門診及血透、放化療審核開藥

4、職工醫保門診特檢特治審批

（二）住院醫保組

1、低保無保人員的民政救助

2、省內異地及跨省醫保的出院審核及結算

3、省、市醫保出院審核結算

4、省內異地及跨省醫保的出院審核及結算

5、省、市醫保特藥審核工作

6、本院職工醫療保險的參保及下冊

7、本院職工醫療保險工資申報及繳費基數的年審

8、市醫保智能審核系統的反饋工作

9、省、市醫保的資金回籠工作

醫保管理科門診電話： 83553612

醫保管理科住院電話： 83553658

醫保管理科工作內容：

一、西安市醫保門診相關業務及政策

（一）西安市職工醫保門診特檢項目及報銷比例

（二）西安市醫保門診慢性病

1.門診慢性病病種及統籌基金補助最高限額標準

2.門診慢性病資格申請鑒定

住院患者出院后可攜帶《西安市基本醫療保險門診慢性病申請鑒定表》、診斷證明、身份證、一寸照片、住院病歷復印件和相關檢查、化驗報告單復印件進行申請鑒定。

3.門診慢性病用藥審核報銷

①城鎮職工門診慢性病起付線700元；支付比例為70%； 

②城鄉居民門診慢性病起付線350元，支付比例為65%。多耐藥肺結核支付比例為70%;

③大骨節病、氟骨癥中重度及慢型克山病起付線為零，支付比例為70%。

（三）特殊藥品

    現納入西安市醫療保險特殊藥品152種，特藥資格從審批日起一年有效，每次治療方案審批用藥時間不超過30天。

1.特殊藥品申請流程

2.特藥支付標準及報銷規定

      參加西安市職工醫保、城鄉居民醫保的人員使用特藥所發生的費用，職工醫保先由參?；颊邆€人按4%的比例自付相應的費用后，再按76%比例進行報銷；城鄉居民醫保先由參?；颊邆€人按5%的比例自付相應的費用后，再按60%比例進行報銷；

（四）西安市醫保門診特殊病報銷

1. 西安市醫保惡性腫瘤門診化療

（1）西安市惡性腫瘤門診化療審批所需資料及辦理流程：

①攜帶西安市城鎮職工社?？?電子醫?？?、身份證（居民醫保只需攜帶身份證）； 

②攜帶確診為惡性腫瘤的病案首頁或診斷證明，病理檢查報告單原件、復印件，或有提示為惡性腫瘤診斷的輔助臨床檢查報告單，由科室醫師審核相關材料并建檔留存。

③將科室醫生開具的101、102表或201表交由醫?？茖徍?。

（2）西安市醫保惡性腫瘤門診化療報銷政策

2.門診血液透析

（1）西安市醫保門診血液透析申請流程

①參?；颊呤状紊暾埻肝鰧徟峁┎v檢查報告等資料。變更治療醫院的患者提供原101、102、201申請表及相關檢查單。

②科室醫師審核相關材料并建檔留存，制定治療方案，用藥周期和計劃，并為患者開具申請表（101、102或201表）。

③醫院醫?？茖徍碎T診血透患者相關資料（透析卡、診斷證明、報告單、 101、102、201申請表）并蓋章，交回科室。

④通過審核后，患者至門診收費處按醫保統籌比例繳納個人自付部分，持處方、治療單、101、102或201申請表（第三聯）、發票前往相關科室進行治療或取藥。

（2）西安市醫保門診血液透析費用報銷規定

①西安市城鄉城鎮職工醫保費用結算

Ⅰ.門診血液透析、血液濾過及血液灌流所產生的治療費和材料費，符合報銷規定的個人負擔6%,統籌基金支付94%。

Ⅱ.門診血液透析期間可報銷的輔助治療用藥，乙類藥品先行自付4%后，個人負擔6%，統籌基金支付94%。 

②西安市城鄉居民醫保費用結算

Ⅰ.門診血液透析、血液濾過及血液灌流所產生的治療費和材料費，符合報銷規定的個人負擔40%,統籌基金支付60%。 

Ⅱ.門診血液透析期間可報銷的輔助治療用藥，乙類藥品先行自付5%后，個人負擔40%，統籌基金支付60%。 

（3）西安市醫保門診血液透析限價規定

（五）西安市職工生育門診報銷規定

二、西安市醫保住院政策及相關業務

（一）西安市醫保住院報銷政策

住院起付線及報銷比例：

（按一個自然年度累計）

注：居民醫?；颊叱侄壎c醫院轉診單，起付線可減200元；每次住院報銷比例相同。

（二）西安市醫保住院登記

患者住院后48小時內，須持住院證、身份證、醫?？?社?？?電子醫?？?、至醫保登記窗口辦理醫保登記。

（三）西安市醫保出院審核結算

患者出院后攜帶出院證、病案首頁、醫?？?社?？?電子醫?？?、押金票至出院窗口辦理出院審核結算。

三、西安市醫保離休

?1945年9月2日前參加工作的職工醫保范圍內費用100%報銷；

?1945年--1949年10月1日參加工作的職工，醫保范圍外費用需個人自付15%。

四、陜西省醫保政策

（一）省醫保門診特檢項目及報銷比例（省直機關職工）

（二）省醫保住院起付標準及報銷比例
      （按一個自然年度累計）

五、陜西省異地醫保、跨省醫保就醫流程及政策

（一）異地就醫備案

患者住院前須在參保地醫保中心辦理異地就醫備案手續。

（二）住院登記

①陜西省異地醫?；颊?/span>
   住院后持身份證、住院證至入院登記窗口辦理醫保登記。

②跨省醫?；颊?/span>
   住院后持身份證、社?？?、住院證至入院登記窗口辦理醫保登記。

（三）出院結算

陜西省異地醫?；颊?、跨省醫?；颊叱盅航鹌?、出院證、病案首頁（跨省患者攜帶社?？ǎ┲脸鲈捍翱谵k理報銷結算。

（四）辦理了異地就醫登記備案的人員，在異地的醫療費用報銷政策是什么?

異地就醫人員直接結算的醫療費用，執行就醫地的支付范圍及有關規定(基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施和診療項目范圍)，醫?；鹌鸶稑藴?、支付比例、最高支付限額等執行參保地政策。